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民  族

汉族

政治面貌

预备党员

入学时间

2021年9月

学号

所在年级

2021级

身份证号码

联系电话

大学  学院（系）  专业  班

曾获何种奖励

家庭经济情况

家庭人口总数

家庭月总收入

人均月收入

收入来源

家庭住址

邮政编码

学习成绩

成绩排名： /  （名次/总人数）

实行综合考评排名：是□；否□

必修课 门，其中及格以上 门

如是，排名： /  （名次/总人数）

申请理由

150字左右

申请人签名：  年  月  日

院系审核意见

50字左右

（公章）  年 月 日  

学校审核意见

（公章）  年  月  日